НЕ НАВРЕДИ. Noli Nocere

Что забрать в практику ▪️ Отсутствие находок при первичной лапаротомии не исключает повреждения магистральных сосудов. При damage control часть повреждений остаётся нераспознанной закономерно — это цена сокращённого объёма, а не ошибка. ▪️ Программированная релапаротомия обязана включать полноценную ревизию забрюшинного пространства, а не только санацию и оценку жизнеспособности органов. ▪️ Владение техниками холодовой консервации и наличие сосудистого хирурга в составе бригады реально расширяют границы органосохранения на передовых этапах. #хирургияповреждений #damagecontrol #боеваятравма #сосудистаяхирургия #клиническийслучай

Множественное слепое проникающее ранение живота: damage control, шов брюшной аорты и ортотопическая реплантация почки Клиническое наблюдение, которое хорошо показывает, зачем нужна этапность и почему программированная релапаротомия — не формальность. ЭТАП I. ОМедБ (Role 2) Пострадавший с множественным слепым проникающим ранением живота. При лапаротомии — гемоперитонеум, разрушение селезёнки, повреждение хвоста поджелудочной железы. Выполнено: спленэктомия, дистальная резекция поджелудочной железы, санация и дренирование брюшной полости, лапаростомия. Задача этапа решена ровно в объёме концепции damage control: остановка кровотечения и контроль контаминации, сознательный отказ от реконструктивного этапа в пользу коррекции «летальной триады» — гипотермии, ацидоза и коагулопатии. ЭТАП II. Госпиталь (Role 3), через 24 часа Программированная релапаротомия. При полноценной ревизии, ставшей возможной только после стабилизации гемодинамики и коагуляционного статуса, дополнительно выявлены: — повреждение брюшной аорты; — повреждение левых почечной артерии и вены. Выполнено: ушивание брюшной аорты, реконструкция сосудистой ножки почки на отдельном столике (back table) и ортотопическая реплантация левой почки. Послеоперационный период — без осложнений. Пациент в стабильном состоянии эвакуирован на следующий этап оказания помощи. В чём сложность вмешательства 1. Зона I забрюшинного пространства. Ревизия центральной забрюшинной гематомы при проникающем ранении обязательна, но требует проксимального и дистального контроля аорты до её вскрытия — иначе хирург получает неконтролируемое кровотечение в уже контаминированной ране. Это левосторонняя медиальная висцеральная ротация (манёвр Маттокса) или супрацелиакальный контроль через малый сальник. 2. Сосудистый шов в условиях контаминации. Прямой шов аорты после вчерашней резекции поджелудочной железы и на фоне вторичного перитонита — это всегда риск аррозивного кровотечения и инфекции шва. Отказ от протезирования в пользу бокового шва здесь принципиален. 3. Ишемия почки. Тепловая ишемия свыше 30–45 минут делает орган нежизнеспособным. Единственный путь — эксплантация, холодовая перфузия и консервация, реконструкция артерии и вены вне операционной раны, и только затем реплантация. Это, по сути, трансплантологическая техника, выполненная в условиях военного госпиталя. 4. Выбор ортотопической позиции. Возврат почки на своё место сохраняет мочеточник и снимает необходимость в уретероцистоанастомозе — в сравнении с классической аутотрансплантацией в подвздошную ямку это меньше урологических осложнений, но технически сложнее: анастомозы формируются глубоко, в зоне свежего аортального шва. 5. Само решение сохранить орган. Нефрэктомия была бы быстрее, проще и безопаснее по сиюминутным критериям. Органосохраняющая тактика оправдана при стабильной гемодинамике и невозможности гарантировать полноценную функцию контралатеральной почки после сочетанного повреждения магистральных сосудов. В чём уникальность случая Сочетание в одном пациенте четырёх принципиально разных хирургических задач — резекционной абдоминальной хирургии, сосудистой реконструкции на аорте, органосохраняющей операции и техники back table — реализованное не в трансплантационном центре, а на этапе медицинской эвакуации. Реплантация почки после травмы — казуистика даже в гражданской практике крупных травмоцентров. В хирургии боевой травмы это единичные наблюдения. Гладкое течение послеоперационного периода при таком объёме — не менее значимый результат, чем сама операция: не реализовались ни панкреатический свищ, ни тромбоз сосудистого анастомоза, ни острое почечное повреждение, ни абдоминальный компартмент-синдром.